以下をお持ちのうえご来院ください。

1. 母子手帳
2. 区の予防接種予診票 ※ご記入のうえお持ちください。
3. 当院指定用紙 ※必要な方のみ。

当院指定用紙

当院では接種の際、当院専用母子手帳確認書を記入していただいています。

• 母子手帳確認書（19歳まで記入要）単独接種用
• 母子手帳確認書（19歳まで記入要）同時接種用

各区が指定する予防接種時に親権者以外が付き添う際に必要となる親権者の委任状

• 【予防接種】江戸川区委任状

中学生までは保護者同伴となりますので、お子様のみでの来院の場合は予防接種をお断りさせて頂きます。
高校生以上20歳未満の方は、同意書を持参した場合にかぎり保護者の同伴がなくても接種可能となります。

• 高校生以上20歳未満予防接種同意書

受付でも予防接種問診票のご用意いたしております。
（事前にご記入ご持参いただくと受付でのお伺い項目が短縮されます。）
ご不明な点は受付までお問い合わせ下さい。